<판결요지>
국민건강보험법과 산업재해보상보험법은, 국민에 대한 사회보험급여 중 산업재해로 인한 부분은 산업재해보상보험을 통하여 제공하고 그렇지 않은 부분은 국민건강보험을 통하여 제공하되, 근로자의 질병·부상·재해가 산업재해로 인한 것인지 아닌지가 불분명한 경우에도 일단 근로자는 근로복지공단 또는 국민건강보험공단으로부터 요양급여를 제공받도록 하고, 그 비용에 관해서는 사후적으로 양 기관이 실체관계에 따라 별도의 절차를 통해 정산하도록 규정하고 있다. 따라서 산업재해보상보험 가입자인 사업주가 수급권자인 재해근로자에게 보험급여에 상당하는 금품을 미리 제공하고 구 산업재해보상보험법 제89조에 따라 그 재해근로자의 보험급여를 받을 권리를 대위하는 경우라도 국민건강보험공단은 근로복지공단의 요양승인 이전에 이루어진 용양급여에 관하여 구 산업재해보상보험법 제90조제1항, 제42조제1항에 따라 근로복지공단에 대하여 정산금을 청구할 수 있다고 판단한 사례
◆ 춘천지방법원 제1민사부 2015.4.10. 선고 2014나3355 판결 [부당이득금]
♣ 원고, 피항소인 / 국민건강보험공단
♣ 피고, 항소인 / 근로복지공단
♣ 제1심판결 / 춘천지방법원 원주지원 2014.6.13. 선고 2014가소56105 판결
♣ 변론종결 / 2015.03.20.
<주 문>
1. 제1심 판결 중 아래에서 지급을 명하는 돈을 초과하는 피고 패소부분을 취소하고, 그 취소부분에 해당하는 원고의 청구를 기각한다.
피고는 원고에게 137,630원 및 이에 대하여 2011.12.23.부터 2015.4.10.까지는 연 5%의, 그 다음날부터 다 갚는 날까지는 연 20%의 각 비율로 계산한 돈을 지급하라.
2. 피고의 나머지 항소를 기각한다.
3. 소송총비용 중 1/10은 원고가, 나머지는 피고가 각 부담한다.
<청구취지 및 항소취지>
1. 청구취지
피고는 원고에게 137,630원 및 이에 대하여 2011.7.21.부터 이 사건 소장부본 송달일까지는 연 5%의, 그 다음날부터 다 갚는 날까지는 연 20%의 각 비율로 계산한 돈을 지급하라.
2. 항소취지
제1심 판결을 취소한다. 원고의 청구를 기각한다.
<이 유>
1. 기초사실
가. A은 주식회사 ○○전기의 근로자로 일하다가 2011.5.16. 업무상 과실로 ‘기타 손목 및 손의 표재성 손상’의 상병(이하 ‘이 사건 상병’이라 한다)을 입고 2011.5.16.부터 2011.5.20.까지 B병원 등에서 진료를 받았다.
나. 원고는 위와 같이 A이 요양기관에서 진료를 받음으로써 발생한 치료비 중 원고 부담분 137,630원을 해당 요양기관에 지급하였다.
다. A은 이 사건 상병이 업무상 재해라고 주장하면서 피고에 대하여 요양급여 신청을 하였고, 피고는 2011.6.3. A에 대하여 산업재해승인 결정을 하였다.
라. 한편 A은 2011.5.16. 사업주인 주식회사 ○○전기로부터 30만 원을 지급받고 이 사건 상병에 관하여 2장의 합의서를 작성하였는데, 위 합의서에는 각각 ‘상기 합의금으로 치료비 보상이 완료되고 추후 어떠한 법적 및 이의제기를 하지 않을 것을 합의합니다’ 및 ‘상기 합의금으로 산재 및 근재에 대한 처리 및 보상이 완료되고, 추후 어떠한 법적 및 이의 제기를 하지 않을 것을 합의합니다’라고 기재되어 있다.
[인정 근거] 다툼 없는 사실, 갑 제3호증 및 을 제1, 2호증의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 주장 및 판단
가. 당사자들의 주장 및 이 사건의 쟁점
1) 원고는, A이 이 사건 상병을 산업재해로 인정받기 전인 2011.5.16.부터 2011.5.20.까지 요양기관에서 진료를 받음으로써 발생한 건강보험 요양급여 137,630원을 원고가 요양기관에 우선 지급하였으므로, 피고는 구 산업재해보상보험법(2011.12.31. 법률 제11141호로 개정되기 전의 것, 이하 ‘구 산재보험법’이라 한다) 제90조제1항, 제42조제1항에 따라 원고에게 요양급여 비용을 정산해줄 의무가 있다고 주장한다.
2) 이에 대하여 피고는, 원고가 A에 대하여 요양급여를 제공하기 전인 2011.5.16. 산업재해보상보험 가입자인 사업주가 A에게 이 사건 상병에 관하여 구 산재보험법상 요양급여에 상당하는 금품을 미리 지급함으로써 사업주가 구 산재보험법 제89조에 따라 A의 피고에 대한 보험급여청구권을 이미 대위취득하였으므로, 원고는 그 후에 A에게 제공한 요양급여를 이유로 피고에게 그 비용의 정산을 청구할 수 없다고 주장한다.
3) 따라서 이 사건의 쟁점은 재해근로자가 사업주로부터 업무상 재해에 관하여 치료비 명목으로 금품을 지급받은 후 피고가 재해근로자에 대하여 산업재해승인 결정을 하기 전까지 재해근로자가 원고로부터 요양급여를 제공받은 경우, 원고가 피고에 대하여 위 요양급여 비용의 정산을 청구할 수 있는지 여부이다.
나. 관계 법령
별지 기재와 같다. [별지 생략]
다. 판단
1) 사업주와의 합의 이후 원고가 제공한 요양급여 비용에 대한 정산 청구 가부
가) 구 국민건강보험법(2011.12.31. 법률 제11141호로 전부개정되기 전의 것, 이하 같다) 제48조제1항제4호는 ‘국민건강보험공단은 보험급여를 받을 수 있는 자가 업무상 또는 공무상 질병·부상·재해로 인하여 다른 법령에 의한 보험급여를 받게 되는 때에는 보험급여를 하지 아니한다’고 규정하고 있는 한편, 구 산재보험법 제42조제1항은 ‘요양급여의 신청을 한 자는 근로복지공단이 이 법에 따른 요양급여에 관한 결정을 하기 전에는 ｢국민건강보험법｣ 제39조에 따른 요양급여를 받을 수 있다’고 규정하고 있고, 같은 법 제90조제1항은 ‘근로복지공단은 국민건강보험공단이 제42조제1항에 따라 이 법에 따른 요양급여의 수급권자에게 건강보험 요양급여를 우선 지급하고 그 비용을 청구하는 경우에는 그 건강보험 요양급여가 이 법에 따라 지급할 수 있는 요양급여에 상당한 것으로 인정되면 그 요양급여에 해당하는 금액을 지급할 수 있다’고 규정하고 있다. 또한 구 산재보험법 제90조제2항은 ‘근로복지공단이 수급권자에게 요양급여를 지급한 후 그 지급결정이 취소된 경우로서 그 지급한 요양급여가 ｢국민건강보험법｣에 따라 지급할 수 있는 건강보험 요양급여에 상당한 것으로 인정되면 근로복지공단은 그 건강보험 요양급여에 해당하는 금액을 국민건강보험공단에 청구할 수 있다’고 규정하고 있고, 이에 대응하여 구 국민건강보험법 제54조의3은 ‘건강보험공단은 근로복지공단이 이 법에 따라 요양급여를 받을 수 있는 자에게 ｢산업재해보상보험법｣ 제40조에 따른 요양급여를 지급한 후 그 지급결정이 취소된 경우로서 그 요양급여의 비용을 청구하는 경우에는 그 요양급여가 이 법에 따라 실시할 수 있는 요양급여에 상당한 것으로 인정되면 그 요양급여에 해당하는 금액을 지급할 수 있다’고 규정하고 있다.
이와 같이 구 산재보험법과 구 국민건강보험법이 구 산재보험법에 따른 요양급여의 신청을 한 사람에 대하여, 요양급여의 신청 이후 근로복지공단의 산업재해승인 결정이 있기 전까지는 국민건강보험공단이 먼저 요양급여를 제공한 후 근로복지공단에 그 요양급여 비용의 정산을 청구할 수 있도록 하고, 근로복지공단이 산업재해승인 결정을 하여 이미 요양급여를 제공한 이후에 그 지급결정이 취소된 경우에는 근로복지공단이 국민건강보험공단에 그 요양급여 비용의 정산을 청구할 수 있도록 규정하고 있는 취지는, 국민에 대한 사회보험급여 중 산업재해로 인한 부분은 산업재해보상보험을 통하여 제공하고 그렇지 않은 부분은 국민건강보험을 통하여 제공하되, 근로자의 질병·부상·재해가 산업재해로 인한 것인지 아닌지가 불분명한 경우에도 일단 근로자는 근로복지공단 또는 국민건강보험공단으로부터 요양급여를 제공받도록 하고, 그 비용에 관해서는 사후적으로 양 기관이 실체관계에 따라 별도의 절차를 통해 정산하도록 함으로써 해당 근로자에 대한 사회보험급여 제공의 공백을 방지하기 위한 것이다. 구 산재보험법 제87조 및 구 국민건강보험법 제58조가 제3자의 행위로 인하여 보험급여사유가 발생하여 수급권자가 그 제3자로부터 손해배상을 받는 경우 근로복지공단과 국민건강보험공단이 취할 수 있는 조치에 관하여 이와 별도의 규정을 두고 있는 이유도 위와 같은 입법취지의 차이 때문이다.
나) 따라서 위 각 정산규정에서 말하는 ‘구 산재보험법 또는 구 국민건강보험법에 따라 지급할 수 있는 요양급여에 상당한 것으로 인정되는 경우’란 구 산재보험법 제40조 및 구 국민건강보험법 제41조에서 규정하고 있는 요양급여의 지급요건을 충족하는 경우를 의미하는 것이라고 해석하여야 하고, 이와 달리 수급권자가 현실적으로 근로복지공단 또는 국민건강보험공단에 대하여 요양급여의 제공을 청구할 수 있는 경우를 의미한다고 볼 것은 아니다. 그렇다면 수급권자가 업무상재해와 동일한 사유로 보험급여에 상당한 금품을 제공받아 구 산재보험법 제80조제3항에 따라 근로복지공단으로부터 요양급여를 지급받을 수 없는 경우에 해당한다거나 산업재해보상보험 가입자인 사업주가 수급권자인 재해근로자에게 보험급여에 상당하는 금품을 미리 제공하고 구 산재보험법 제89조에 따라 그 재해근로자의 보험급여를 받을 권리를 대위하는 경우라도 국민건강보험공단은 근로복지 공단의 요양승인 이전에 이루어진 요양급여에 관하여 구 산재보험법 제90조제1항, 제42조제1항에 따라 근로복지공단에 대하여 정산금을 청구할 수 있다(이때 사업주가 근로복지공단에 대하여 구 산재보험법 제89조에 따른 권리를 행사함으로써 근로복지공단이 부당하게 이중으로 요양급여를 지급하여야 하는 경우에는 근로복지공단은 구 산재보험법 제84조제1항제3호에 따라 수급권자에 대하여 부당이득을 징수할 수 있다).
이와 달리 사업주가 재해근로자에게 보험급여에 상당하는 금품을 미리 제공한 경우 국민건강보험공단이 근로복지공단에 대하여 재해근로자에게 이미 제공한 요양급여 비용의 정산을 청구할 수 없다고 보면, 국민건강보험공단으로서는 요양급여 제공 당시 알 수 없는 우연한 사정에 의해 근로복지공단으로부터 요양급여 비용의 정산을 받을 수 있는지 아닌지가 결정되므로 부당하고, 국민건강보험공단이 부당한 요양급여 제공을 방지하기 위해 근로복지공단으로부터 아직 산업재해승인 결정을 받지 못한 재해근로자에게 요양급여를 제공할 때 매번 해당 근로자가 사업주로부터 미리 지급받은 금품이 있는지 여부를 확인하여야 한다면, 재해근로자에 대한 사회보험급여 제공의 공백이 발생할 가능성이 높을 뿐만 아니라 이와 같이 법률관계가 불안정해짐에 따른 불이익은 고스란히 재해근로자가 부담하게 되므로 앞서 살펴 본 각 정산규정의 입법취지에도 반하게 된다.
다) 따라서 이와 다른 전제에 선 피고의 위 주장은 이유 없고, 원고는 A이 미리 사업주로부터 치료비 명목으로 합의금 30만 원을 지급받은 것과 무관하게 피고에 대하여 요양급여 비용의 정산을 청구할 수 있다.
2) 소결
따라서 피고는 원고에게 원고가 우선 제공한 요양급여의 비용을 지급할 의무가 있고, 이와 같은 피고의 정산금지급의무는 이행 기한의 정함이 없는 채무이므로 피고는 이행청구를 받은 때부터 지체책임을 진다고 할 것인데(대법원 2010.1.28. 선고 2009다24187, 24194 판결, 대법원 2014.12.24. 선고 2014다218849 판결 등 참조), 원고가 2011.12.22. 피고에 대하여 정산금의 지급을 청구한 사실은 당사자 사이에 다툼이 없으므로, 피고는 원고에 대하여 위 정산금채권 137,630원 및 이에 대하여 이행청구 다음날인 2011.12.23.부터 피고가 그 이행의무의 존부 및 범위에 관하여 항쟁함이 상당하다고 인정되는 이 판결 선고일인 2015.4.10.까지는 민법이 정한 연 5%의, 그 다음날부터 다 갚는 날까지는 소송촉진 등에 관한 특례법이 정한 연 20%의 각 비율로 계산한 지연손해금을 지급할 의무가 있다.
3. 결론
그렇다면 원고의 이 사건 청구는 위 인정범위 내에서 이유 있어 이를 인용하고 나머지 청구는 이유 없어 이를 기각하여야 할 것인데, 제1심 판결 중 위 인정 금원을 초과하여 지급을 명한 피고 패소부분은 이와 결론을 달리하여 부당하므로 이를 취소하고 그 취소부분에 해당하는 원고의 청구를 기각하며, 피고의 나머지 항소는 이유 없어 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.
판사 최한돈(재판장) 장민석 이소진