승인상병에 대한 요양의 요건을 충족하지 않았다 하여 휴업급여를 부지급한 경우 타당성[보상부-6398]

◆ 승인상병에 대한 요양의 요건을 충족하지 않았다 하여 휴업급여를 부지급한 경우 타당성

 

<질 의>

❍ 재해자 인적사항

- 재해자명 : 박○○

- 재해일자 : 2013. 08.29.

- 사망일자 : 2013.11.14.

❍ 승인상병 및 요양기간

- 승인상병 : 좌측 수부 손등부분의 압궤손상(연부조직의 심한 손상)

좌측 제 2,3,4,5수지 손등부분의 다발성 심부열상

좌측 제 3,4수지 신건의 심한 손상

- 산재보험 요양승인기간 : 입원 2013년8월29일~10월12일

통원 2013년10월13일~12월7일

❍ 사실관계

- 재해자 박○○은 ○○병원에서 해당상병으로 2013년 8월30일, 9월 25일, 10월 1일 3회에 걸쳐 수술을 하였고, ○○병원 진료기록지 상에는 10월 1일부터 Tbc, at LUL(천식, 결핵)기록이 있으며, 퇴원 후 내원한 10월 14일에는 숨이 차고 미열이 있어 내과에 간다고 한 기록이 있음.

- 건강보험 수진내역조회 결과 10월 14일 ○○대학교○○병원에 「상세불명의 폐렴」으로 내원함을 확인함.

- 이어, 10월 15일 00대학교병원에 입원 후 중환자실에서 호흡곤란으로 인한 경과관찰 중이었음.

- 상태가 더욱 악화되어 10월 25일에 ○○병원으로 옮겨 역시 중환자실에서 호흡기관련 치료를 받던 중, 2013년 11월 14일 사망하였음.

❍ 질의내용

- 상기 재해자에게 기 지급된 휴업급여 기간은 9/1~10/18까지였으며, 이 기간은 지사담당자가 퇴원 후 약 처방을 받은 7일을 근거하여 지급한 것으로 청구한 말일까지 처리하였음.

- 이후 청구한 휴업급여 기간은 호흡기내과 관련 중환자실에 있었던 기간으로 산재승인상병으로 요양한 사실을 확인할 수 없어, 지급여부에 대해 명확한 판단이 서지 않아 부서 회의를 통하여 질의하기로 함.

[갑설] 산업재해보상보험법상 휴업급여의 지급요건은 산재승인상병으로 인한 요양에 있어야 하고 그 기간 내에 취업을 하지 않았어야 지급하도록 하고 있어 재해자는 산재승인상병과는 관계없이 본인의 질환인 폐렴에 따른 요양을 하였고, 그로 인하여 취업을 하지 못한 것으로 지급요건을 충족하지 않아 부지급함이 타당함.

[을설] 해당 상병으로 최초승인난 기간은 애초에 다른 중한 질병이 없었다면 치료를 받았을 것으로 추측할 수 있고, 또한 중환자실에서 호흡기 관련하여 치료받았던 기간에는 본인의 의지와 상관없이 요양을 할 수 없었던 기간이므로, 승인상병에 대한 요양의 요건을 충족하지 않았다 하여 휴업급여를 부지급함은 타당하지 않음.

 

<회 시>

▣ 관련법령

- 산재보험법 제52조(휴업급여), 휴업급여 지급기준에 대한 지침<2012-50호>

▣ 회시내용

❍ 휴업급여는 업무상의 사유로 부상을 당하거나 질병에 걸린 근로자에게 요양으로 인하여 취업하지 못한 기간에 대하여 지급하는 보험급여로서, 휴업급여가 지급되기 위해서는 의료기관 등에서 실제로 요양을 하였어야 하고 그 요양을 하느라고 취업하지 못하여 임금을 지급받지 못하여야 함.

- 여기에서 요양이란 입원, 통원 및 재가요양기간을 포함하는 개념으로서 재가요양이란 상병의 특성 및 그 경과상 실제 의료기관에 내원하여 치료를 받은 사실은 없으나 그 요양의 필요성이 의학적으로 인정되는 기간을 말함.

❍ 질의사안의 경우 업무상의 재해로 인한 상병인 “좌측 손등 부분의 압궤손상”으로 2013.12.7.까지 진료계획 승인을 받은 상태에서 ○○병원에서 수술 후 퇴원한 이후 업무상 상병과는 무관한 개인적인 내과질환이 악화되어 중환자실에서 치료를 받다가 사망한 경위로서

- 망인은 “좌측 수부 손등부분의 압궤손상(연부조직의 심한 손상), 제2,3,4,5수지 손등부분의 다발성 심부 열상, 좌측 제3,4수지 신건의 심한 손상”으로 재해 당일 ○○○정형외과에서 수술을 하였고 그 다음날 손가락 전문인 ○○병원으로 전원하여 3,4수지 신건고정술, 봉합술, 복합조직이식술 등을 시행하였으며 창상부위 불안정으로 생착여부 추시 관찰 및 약물치료, 물리치료, 경과관찰을 위해 입원치료하다가 2013.10.13.부터 통원치료를 하였으며 2013.12.7.까지 약물치료, 창상치료, 물리치료가 필요하고 취업은 불가하다는 소견임.

❍ ○○병원 진료기록지상에도 2013.10.5.부터 2,4,5수지 ROM 운동을 시작하여 2013.10.14. K-wire를 뺀 상태에서 그 다음날부터 물리치료(PT)를 하는 것으로 기재되어 있고 그때 당시 숨이 차고 미열이 생겨 내과 간다고 한 후 그 이후부터 증세가 급격히 악화되어 ○○대학교○○병원 등을 거쳐 호흡곤란으로 치료를 받다가 사망한 것으로 확인됨.

❍ 상기 사실을 종합하여 판단하건대 업무상의 재해로 인한 상병상태 및 수술 이후 상병경과상 퇴원 이후에도 진료계획 승인기간까지 약물 및 창상치료, 운동범위 회복을 위한 물리치료 등 요양이 필요하였음이 의학적으로 인정되고 퇴원 이후 개인질환의 급작스러운 악화가 없었다면 그 업무상의 재해로 인한 요양을 합리적으로 기대할 수 있었다고 판단되므로 더 중(重)한 개인질환에 대한 치료를 위하여 업무상 상병에 대한 치료를 받을 수 없었다는 사실만을 이유로 그 업무상 상병에 따른 요양기간을 인정하지 않는 것은 타당하지 아니함.

❍ 이에, 2013.10.19. ~ 11.14.(27일)기간에 대하여 의학적인 검토 결과 업무상의 상병으로 인한 요양이 필요한 기간으로 인정된다면 휴업급여를 지급할 수 있을 것으로 판단됨.

【보상부-6398, 2013.12.04.】