【서울행정법원 2024.4.17. 선고 2023구단61793 판결】
• 서울행정법원 판결
• 사 건 / 2023구단61793 요양급여부지급처분취소
• 원 고 / A
• 피 고 / 근로복지공단
• 변론종결 / 2024.04.03.
• 판결선고 / 2024.04.17.
<주 문>
1. 피고가 2023.2.16. 원고에게 한 요양급여 불승인 처분 중 ‘T11~L3 후방유합술 및 기기고정술’에 대한 부분을 취소한다.
2. 소송비용은 피고가 부담한다.
<청구취지>
주문과 같다.
<이 유>
1. 처분의 경위
가. 원고는 2022.11.18. 07:30경 천안시 소재 B 경비실 옆 주차장에서 원고가 탄 차량이 절벽으로 추락하는 사고(이하 ‘이 사건 사고’라 한다)를 당하였다. 원고는 같은 날 08:24경 C병원으로 후송되어 여러 검사를 받은 후, 같은 날 15:13경부터 18:30경까지 위 병원에서 ‘T11~L3 후방유합술 및 기기고정술’(이하 ‘이 사건 수술’이라 한다) 등의 수술을 받았다.
나. 원고는 2022.12.15. 피고에게 이 사건 사고로 ‘➀ T9 및 T10 부위의 골절, 폐쇄성, ➁ T11 및 T12 부위의 골절, 폐쇄성, ➂ L1 부위의 골절, 폐쇄성, ➃ L2 부위의 골절, 폐쇄성’의 진단을 받았다며 요양급여 신청을 하여 2023.1.6. 요양기간을 2022.11.18.부터 2022.12.2.까지로 하여 요양승인을 받았다.
다. 이후 원고는 피고에게 이 사건 사고로 인하여 지출한 치료비 7,082,400원을 요양비로 지급하여 줄 것을 청구하였고, 피고는 2023.2.16. 원고에게 4,145,470원을 지급하고 나머지 비용인 이 사건 수술비용 1,966,180원과 비급여 비용 970,750원을 지급하지 아니하는 결정(이하 ‘이 사건 처분’이라 한다)을 하였다.
[인정 근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 2, 3호증, 을 제1호증의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 관계 법령
별지 기재와 같다. <별지 생략>
3. 이 사건 처분의 적법 여부
가. 원고 주장의 요지
원고의 주치의는 이 사건 수술이 원고에게 필요하다고 판단하여 이 사건 수술을 시행하였다. 피고는 이 사건 수술이 원고에게 필요하지 않다는 자문의의 소견에 따라 이 사건 처분을 하였으나, 주치의와 자문의의 소견이 상이한 경우 실제로 원고를 진료하고 수술을 시행한 주치의의 소견이 존중되어야 할 것이므로, 이와 다른 전제에서 이루어진 이 사건 처분 중 이 사건 수술에 대한 부분은 위법하다.
나. 판단
살피건대, 앞서 든 증거들과 갑 제5, 6호증(가지번호 있는 것은 가지번호 포함)의 각 기재 및 이 법원의 D병원장에 진료기록감정촉탁 결과에 변론 전체의 취지를 종합하여 인정되거나 알 수 있는 아래와 같은 사실 내지 사정들을 종합하여 보면, 원고에게 이 사건 수술의 필요성이 인정된다고 봄이 타당하다. 따라서 이와 다른 전제에서 이루어진 이 사건 처분 중 이 사건 수술에 대한 부분은 위법하다.
1) 수술의 필요 여부에 대하여는 환자를 직접 대면하고 진료함으로써 상병의 상태와 제반 정황들을 파악하고 이를 기초로 의학적 판단을 내리는 주치의의 임상적 소견이 중요하므로, 주치의의 소견이 특별히 부당하다고 볼 만한 사정이 없다면 이는 존중되어야 한다.
원고의 C병원 주치의는 이 사건 사고 직후 병원에 후송된 원고를 직접 대면하여 엉치 부위부터 발 부위까지 모두 저리다고 호소하는 증상을 청취하고 여러 영상의학검사를 실시하는 등 진료한 후 이를 기초로 원고의 경우 불안정성 골절에 해당하여 이 사건 수술이 필요하다고 판단한 다음, 이 사건 수술을 시행하였다. 이후 위 주치의는 2023.4.18. 발행한 진단소견서를 통해 ‘2022.11.18. 시행한 흉요추부 CT 및 MRI에 의하면 요추 1번 척추체 골절 및 흉추 11, 12번 극돌기 골절, 흉추 12-요추 1번 우측후관절 골절 소견이 보여 불안정성 골절(굴곡 신전 손상)에 해당하였으므로, 이 사건 수술을 시행하였다.’는 의학적 소견을 제시하였다.
2) 이 법원 진료기록 감정의[정형외과(척추)]도 ‘원고의 경우 흉추 12번 추체 높이 감소 및 후방 골편 돌출은 소량이었지만, 척추의 3주 중 전주 및 중주(흉추 12번 추체 골절), 후주 모두 손상(흉추 12-요추 1번 사이 후관절 골절)되어 불안정성 골절에 해당하고, 관련 논문에서 구분한 여러 항목별로 점수를 계산하여 총점 5점 이상부터 수술이 필요한데, 원고의 경우 흉추 12번 골절(2점), 후방 인대 복합체 손상(3점), 신경근증상(2점)으로 총 7점에 해당한다. 따라서 원고에게 이 사건 수술이 필요하다.’는 의학적 소견을 분명하게 제시하였다.
법원의 촉탁에 의한 감정인이 전문적인 학식과 경험을 바탕으로 한 감정 과정을 거쳐 제출한 감정 결과는 그 과정에서 상당히 중한 오류가 있다거나 상대방이 그 신빙성을 탄핵할 만한 객관적인 자료를 제출하지 않는다면 이를 쉽게 배척할 수 없고 현저한 잘못이 없는 한 이를 존중하여야 하는바(대법원 2009.7.9. 선고 2006다67602, 67619 판결 등 참조), 위 감정의의 의학적 소견이 경험칙에 반하거나 합리적이지 않다는 등 이를 배척할 만한 특별한 사정을 찾아볼 수 없다.
3) 피고 자문의(신경외과)들은 ‘흉추 12번 압박골절은 불안정골절이 아니며, 후방척주 및 척추경 손상이 없어 이 사건 수술은 타당하지 않은 것으로 판단된다.’라고 하거나, ‘이 사건 수술은 수술기록지에 기재된 L1 추체 높이 감소 15%, 후방골편돌출 10% 및 소량의 경막외출혈 등의 소견과 흉요추부 MRI, CT 등을 종합해 판단할 때 수술의 적응증에 해당되지 않으므로, 이 사건 수술의 타당성을 인정하기 어렵다.’는 의학적 소견을 밝혔으나, 피고 자문의들의 의학적 소견에 따른 증명력이 이 법원 감정의 및 원고 주치의의 의학적 소견보다 높다고 볼 수 없다.
4. 결론
그렇다면 원고의 청구는 이유 있으므로 이를 인용하기로 하여 주문과 같이 판결한다.