<판결요지>
기존 승인상병은 완치되거나 치료의 효과를 더 기대할 수 없고 그 증상이 고정된 상태에 이르게 되었다고 봄이 상당하므로, 기존 승인상병의 호전을 위한 치료기간 연장이 필요하다고 보기 어렵다. 그렇다면 원고로서는 척골, 발목 부위의 상병이 업무상 사고로 인하여 이미 발생한 상병이거나 기존 승인상병이 원인이 되어 발생한 새로운 상병에 해당하는 점 등을 입증하여 추가상병으로 요양승인을 받을 수 있음은 별론으로 하고, 기존 승인상병에 관한 진료계획승인을 받아 척골, 발목 부위 상병의 요양을 할 수는 없다.
【서울행정법원 2021.7.29. 선고 2021구단2264 판결】
• 서울행정법원 판결
• 사 건 / 2021구단2264 진료계획불승인처분취소
• 원 고 / A
• 피 고 / 근로복지공단
• 변론종결 / 2021.07.08.
• 판결선고 / 2021.07.29.
<주 문>
1. 원고의 청구를 기각한다.
2. 소송비용은 원고가 부담한다.
<청구취지>
피고가 2019.12.11. 원고에게 한 진료계획불승인처분을 취소한다.
<이 유>
1. 처분의 경위
가. 원고는 2019.4.19. 업무상 사고를 당하여 2019.4.30. ‘우측 요골 원위부 분쇄골절, 우측 슬관절 염좌(이하 ‘기존 승인상병’이라 한다)’에 대한 요양승인처분을 받아 2019.4.19.부터 2019.11.22.까지 요양(입원 28일, 통원 190일)하였다.
나. 원고는 2019.12.3. 피고에게 “물리치료 요함, 통원 예상 기간: 2019.11.23.부터 2019.12.20.까지”라는 내용의 원고 주치의 소견서에 따라 위 기간 동안의 진료계획 승인신청을 하였다.
다. 피고는 2019.12.11. 원고에 대하여 “2019.11.6. 제출된 진료계획서(2019.10.25.부터 2019.11.22.까지 통원)에 대하여 자문의사회의의 의학적 소견에 따라 2019.11.22.까지 치료 후 요양종결함이 타당하다는 진료계획 결정통지서를 이미 안내한 바 있고, 2019.12.3. 제출된 진료계획서에 대하여 다시 한 번 공단 자문의에게 자문을 받은 결과 ‘요양을 연장할 만한 특이사항 없다’는 의학적 소견이다”라는 이유로 위 나.항 기재 진료계획을 불승인하는 처분(이하 ‘이 사건 처분’이라 한다)을 하였다.
[인정 근거] 다툼 없는 사실, 을 제1, 2, 3호증의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 이 사건 처분의 적법 여부
가. 원고 주장의 요지
원고가 접수한 진료계획서에는 ‘기존 승인 상병에 대하여 2019.11.23.부터 2019.12.20.까지 추가 물리치료가 필요하다’는 내용이 기재되어 있다. 한편, 원고는 이 사건 변론기일에서 “기존 승인상병에 대한 치료는 완료되었다. 다만 업무상 사고로 인하여 기존 승인상병 외에도 척골과 발목 부위에도 부상을 입었으나 의료진의 조작으로 이를 인정받지 못하였다. 발목 수술을 받은 상태로 척골, 발목 부위에 대한 추가 치료가 필요하다. 이와 다른 전제에서 원고의 진료계획을 불승인한 피고의 이 사건 처분은 위법하다.”는 취지로도 주장하였다.
나. 판단
1) 관련 법리
가) 산업재해보상보험법(이하 ‘산재보험법’이라고 한다)에 의한 요양승인신청에는 상병부위 및 상병명을 기재하도록 되어 있고, 요양승인 여부도 신청한 상병부위 및 상병명별로 이루어진다(대법원 2005.2.18. 선고 2004두12759 판결 참조).
나) 산재보험법 제47조에 따른 진료계획 심사를 통한 요양기간 연장은 요양승인된 상병으로 요양 중인 근로자를 위하여 그 치료기간을 연장할 필요가 있을 경우 인정되는 것으로, 산재보험법 제5조제4호는 “치유란 부상 또는 질병이 완치되거나 치료의 효과를 더 이상 기대할 수 없고 그 증상이 고정된 상태에 이르게 된 것을 말한다.”고 규정하고 있는바, 요양 중인 근로자의 상병을 호전시키기 위한 치료가 아니라 단지 고정된 증상의 악화를 방지하기 위한 치료만 필요한 경우는 치료종결 사유에 해당한다고 보아야 한다(대법원 2017.6.19. 선고 2017두36618 판결 등 참조).
다) 한편, 산재보험법 제49조는 업무상의 재해로 요양 중인 근로자는 그 업무상의 재해로 이미 발생한 부상이나 질병이 추가로 발견되어 요양이 필요한 경우나 그 업무상의 재해로 발생한 부상이나 질병이 원인이 되어 새로운 질병이 발생하여 요양이 필요한 경우에는 그 부상 또는 질병(이하 ‘추가상병’이라고 한다)에 대한 요양급여를 신청할 수 있다고 규정하고 있다. 따라서 업무상의 재해로 요양 중인 근로자가 추가로 발견된 부상이나 질병에 관한 요양이 필요한 경우에는 추가상병에 대한 요양급여를 신청할 수 있을 뿐, 추가상병에 관한 치료를 목적으로 하는 진료계획승인신청을 할 수는 없다고 봄이 타당하다.
2) 이 사건의 판단
위 법리에 비추어 이 사건을 보건대, 을 제1, 2, 4 내지 8호증의 각 기재에 변론 전체의 취지를 더하여 인정하거나 알 수 있는 다음과 같은 사정에 비추어 보면, 기존 승인상병은 완치되거나 치료의 효과를 더 기대할 수 없고 그 증상이 고정된 상태에 이르게 되었다고 봄이 상당하므로, 기존 승인상병의 호전을 위한 치료기간 연장이 필요하다고 보기 어렵다. 그렇다면 원고로서는 척골, 발목 부위의 상병이 업무상 사고로 인하여 이미 발생한 상병이거나 기존 승인상병이 원인이 되어 발생한 새로운 상병에 해당하는 점 등을 입증하여 추가상병으로 요양승인을 받을 수 있음은 별론으로 하고, 기존 승인상병에 관한 진료계획승인을 받아 척골, 발목 부위 상병의 요양을 할 수는 없다.
① 원고는 2019.4.19. 발생한 업무상 사고로 인하여 기존 승인상병에 대하여 이미 7개월 4일간의 요양을 하면서 수술 및 보존적 치료를 한 상태이다.
② 피고 자문의사회의의 자문의들이 ｢원고의 증상이 고정된 상태로 2019.11.22.까지 치료 후 종결함이 타당하다, 요양을 연장할 만한 특이사항 없다｣는 의학적 소견을 분명하게 제시하였다.
③ 원고 주치의의 소견서(2019.12.3.자 및 2020.1.15.자)에 의하더라도 추가 치료를 통하여 상병의 호전을 기대할 수 있다는 기재는 없다.
④ 원고도 변론기일에서 기존 승인상병에 대한 수술 및 치료는 모두 완료되었다고 진술하였다.
4) 따라서 이 사건 처분은 적법하고, 이와 다른 전제에서 선 원고의 주장은 받아들이기 어렵다.
3. 결론
원고의 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.
판사 이새롬