진료비부당이득징수결정처분취소청구의소 [울산지법 2015구합5478]

<판결요지>

피고 근로복지공단은 원고 의료법인 ○○의료재단이 운영하는 ○○종합병원이 환자가 직접 산소흡입처치를 했음에도 마치 의료인이 한 것처럼 산소흡입료를 청구하였다는 이유로 산소흡입료 및 처치료 전액을, 고단백경장영양제를 제공하였지 치료식을 제공하지 않았음에도 마치 치료식을 제공한 것처럼 식대를 가산청구했다는 이유로 병원에 고단백경장영양제가 입고된 양을 기준으로 1/6에 해당하는 금액을 각 부당이득으로 징수하였다. 피고는 처분 대상기간 동안 의료인력에 의해 산소흡입처치가 이루어지지 않았음에도 부당하게 진료비가 청구된 범위, 환자에게 치료식이 아닌 그란비아를 제공하였음에도 부당하게 식대가 가산청구된 범위에 관하여 구체적으로 가려보지 않은 채, 정당하게 청구된 부분이 포함된 산소흡입료, 처치료 전액을 부당이득으로 징수하고, 부당하게 청구된 가산식대를 특정할 자료가 없음에도 자의적인 기준으로 가산식대를 산정하여 부당이득으로 징수하였므로, 이 사건 처분은 위법하고, 원고가 부당하게 청구받은 진료비의 액수를 구체적으로 산출할 수 없으므로 위 징수처분 전부를 취소한 사례

 

◆ 울산지방법원 제1행정부 2016.5.12. 선고 2015구합5478 판결 [진료비부당이득징수결정처분 취소 청구의 소]

♣ 원 고 / 의료법인 ○○의료재단

♣ 피 고 / 근로복지공단

♣ 변론종결 / 2016.04.21.

 

<주 문>

1. 피고가 2014.7.11. 원고에 대하여 한 진료비 부당이득 징수결정 중 산소흡입료 687,770,640원과 처치료 1,385,490원, 가산식대 36,636,000원 부분을 취소한다.

2. 소송비용은 피고가 부담한다.

 

<청구취지>

주문과 같다.

 

<이 유>

1. 처분의 경위

 

가. 원고는 1992.8.1. 산업재해보상보험(이하 ‘산재보험’이라고 한다) 의료기관으로 지정되었고, 밀양시 소재 298병상 규모의 진폐전문 의료기관인 ○○종합병원(이하 ‘이 사건 병원’이라고 한다)을 운영해왔다.

나. 피고는 원고에게 지급된 2013년도 진료비가 유사 의료기관보다 높은 사실을 발견하고, 원고를 정기 현지 조사대상으로 선정하여 2011.6.30.부터 2014.6.29.까지 지급된 진료비에 대하여 2014.6.30.부터 2014.7.4.까지 5일간 허위·부당청구 여부를 조사하였는데, 그 조사 결과 ① 의료인력이 산소흡입처치를 한 경우만 산소흡입료를 청구할 수 있으나, 2011.6.30.부터 2013.2.28.까지 산소흡입처치를 환자, 환자의 가족 또는 간병인이 실시하였음에도 의료인력이 실시한 것처럼 총 687,770,640원의 산소흡입료를 청구하였고, ② 간병료를 지급받고 있는 환자에 대하여는 처치료를 청구할 수 없음에도 위 기간 동안 1,385,490원의 처치료를 청구하였으며, ③ 완제품(○○, 고단백 경장 영양제이다)를 경구 투여가 가능한 환자에게 제공 시 일반식으로 산정하여 식대를 청구하여야 하나 2011.6.30.부터 2014.6.29.까지 치료식으로 36,636,000원을 가산 청구하였음을 이유로(이하 위 각 위반사항을 번호로 지칭한다), 2014.7.11. 원고에 대하여 진료비 758,418,260원을 부당이득금으로 징수하기로 하는 결정(그 중 산소흡입료 687,770,640원 및 처치료 1,385,490원, 가산식대 36,636,000원 합계 725,792,130원에 대한 부당이득금 징수결정 부분을 ‘이 사건 처분’이라고 한다)을 하였다.

다. 원고는 2014.7.11.자 징수결정 중 이 사건 처분에 불복하여 2014.8.1. 피고에게 심사청구를 하였으나, 피고는 2014.11.4. 원고의 청구를 기각하였고, 이에 원고는 2014.11.10. 산업재해보상보험재심사위원회에 재심사청구를 하였으나, 위 위원회 역시 2015.1.30. 원고의 청구를 기각하였다.

[인정 근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 3호증, 을 제1 내지 4호증(가지번호 있는 것은 이를 포함, 이하 같다)의 각 기재, 변론 전체의 취지

 

2. 원고의 주장

 

가. 위반사항 ①, ②

1) 원고는 1일 1회 이상 의료인력, 특히 간호사를 통하여 간병인이 있는 환자를 포함한 모든 진폐환자에게 직접 산소흡입처치를 하였다.

2) 위반사항 ①: 피고는 단 6명의 환자를 조사한 후 그들 중 일부가 직접 또는 보호자가 산소흡입처치를 하였다고 대답한 것, 원고가 진료기록부에 오전 9시에 산소흡입처치를 한 것으로 일괄 기재한 것을 이유로 의료인력에 의한 처치가 없었다고 보았으나, 환자들의 위 대답은 시기를 특정하지 아니하여 그대로 이 사건 처분의 근거가 되기 어려울 뿐만 아니라, 간호사가 이 사건 병원 환자들에 대하여 하루에도 수시로 산소흡입처치를 하지만 이를 정확히 기록하기는 어려우므로 진료기록부에 편의상 환자들이 주로 호흡 곤란을 느끼는 오전 9시경으로 일괄기재해 둔 것일 뿐이다.

따라서 원고가 전혀 의료인력에 의하여 산소흡입처치를 한 적이 없음에도 부당하게 산소흡입료를 청구하였음을 전제로 한 이 사건 처분은 위법하다.

간혹 이 사건 병원의 간호사가 바쁜 관계로 하루에 1회의 산소흡입처치도 하지 못하였다고 하더라도, 그러한 위반사실이 구체적으로 입증된 한도 내에서만 부당청구로 인정되어야 할 것인데, 이 사건 처분은 원고가 위 기간 동안 청구한 산소흡입료 전액에 대하여 부당청구한 것으로 판단하여 한 처분이므로 이 점에서도 위법하다.

3) 위반사항 ②: 원고는 간병인이 있는 환자의 경우에도 간호인력을 통해 산소호흡처치를 해왔으므로 그에 대한 산소흡입 처치료를 진료비로 청구할 수 있는데, 피고는 원고가 그동안 간병인이 있는 환자에 대하여 산소호흡처치를 하지 않았는지, 일부는 처치하였다면 그에 해당하는 정당한 청구 부분은 어디까지인지 조사하지도, 특정하지도 않은 채 자의적인 기준에 의해 산소흡입 처치료 중 일부를 부당이득으로 징수하는 처분을 하였다.

4) 피고가 원고에게 위 각 위반사항을 지적하자 원고는 피고와의 협의로 2013년 3월 이후의 산소흡입료 청구를 중단하였는데, 이제 와 그 이전의 위반사실에 대하여 부당이득 징수결정을 하는 것은 신뢰보호원칙에 반한다.

 

나. 위반사항 ③

원고는 환자들에게 치료식을 제공하면서도 환자들의 잦은 요청으로 ○○를 무상으로 제공해왔던 것이지, ○○를 제공받는 환자에게는 따로 식사를 제공하지 않은 것은 아니다. 그럼에도 피고는 1명의 환자 말을 근거로 원고가 ○○와 치료식을 선택적으로 제공하였다고 가정하여 이 사건 처분을 하였으므로 위법하다.

 

3. 이 사건 처분의 적법 여부

 

가. 관계 법규

별지 기재와 같다. <별지 생략>

 

나. 관련 법리

산업재해보상보험법(이하 ‘산재보험법’이라고 한다) 제84조는 ‘부당이득의 징수’라는 제목 아래 제3항제2호에서 피고는 산재보험 의료기관이 요양급여의 산정 기준을 위반하여 부당하게 진료비나 약제비를 지급받은 경우 그 진료비에 해당하는 금액을 징수하여야 하는 것으로 규정하고 있다. 산재보험법의 위 규정은 부당하게 수급한 진료비 등을 회수하여 산재보험 재정의 건전성을 확보하는데 그 입법 취지가 있다고 할 것이다. 이러한 입법 취지와 함께 산재보험법 제84조의 제목 자체가 ‘부당이득의 징수’로 되어 있을 뿐만 아니라 제3항제2호가 단지 요양급여의 산정 기준을 위반하여 부당하게 지급받은 진료비에 해당하는 금액을 부당이득으로 징수하도록 규정하고 있음에 비추어 보면, 여기서 부당이득 징수의 대상이 되는 진료비는 요양급여의 산정 기준을 위반하여 실제 지급되어서는 안 되는데 지급된 진료비를 의미하고, 실제로 정당한 산정기준에 따라 지급받을 수 있는 진료비는 포함되지 않는다고 할 것이다. 따라서 산재보험 의료기관이 지급받은 진료비에 위와 같이 정당하게 지급받을 수 있는 진료비가 포함되어 있다면 이는 산재보험법 제84조제3항제2호에서 정한 부당이득 징수의 대상에서 제외되어야 한다. 또 산재보험의 요양기관이 요양급여 산정기준을 위반하여 부당하게 진료비를 지급받았다는 사실을 증명할 책임은 피고에게 있다(대법원 2011.11.24. 선고 2011두16025 판결, 대법원 2013.2.15. 선고 2011두23269 판결 등 참조).

 

다. 위반사항 ①의 경우

1) 이 사건 처분 대상 기간 동안 원고가 지급받은 산소흡입료 전액이 부당하게 지급받은 진료비에 해당하는지 즉, 위 진료비 중에 실제 요양급여의 산정 기준에 따라 청구하였더라면 지급되었을 진료비는 전혀 없는지에 관하여 살펴본다.

2) 산재보험법 제45조에 따라 산재보험 의료기관이 피고로부터 지급받을 수 있는 진료비는 산소흡입료(아래의 산소흡입 처치료도 마찬가지이다)가 포함되고, 그 경우 의료기관이 의료행위 자격이 있는 자에 의하여 산소치료가 필요한지 여부를 판단하고, 투여기구를 결정하며, 투여 후 환자 임상 상태를 평가하는 등의 의료행위가 행하여져야 한다.

피고는 아래와 같은 사실 또는 사정을 근거로 원고가 2011.6.30.부터 2013.2.28.까지 단 1회도 의료인력에 의해 산소흡입처치를 하지 아니하였으므로 위 기준상 지급받을 산소흡입료는 없다고 주장한다.

◯ 원고는 간호기록지에 일률적으로 오전 9시에 의료인력이 산소흡입처치를 하였다고 기재되어 있고, 산소흡입을 관찰하였다는 기재도 있어 의료인력이 관찰만 한 경우도 있었다.

◯ 이 사건 병원은 간호인력 1인당 최소 15병상 최대 40병상을 관리하는 인력부족 상태이므로 간호사가 모든 환자의 산소흡입처치를 하는 것은 현실적으로 불가능하다.

◯ 피고가 환자들 일부에게 설문한 결과(을 제6호증의 8 내지 13, 총 6명), 산소흡입은 스스로 알아서 흡입하고, 산소물교환 등은 보호자가 한다고 진술하였다.

◯ 이 사건 병원 환자 대부분은 장기입원환자로서 산소흡입에 대한 충분한 교육을 받았으므로 직접 산소흡입처치를 하는 경우가 많았을 것이다.

◯ 실제 산소재료대 청구량이 원고의 구매량을 초과한다.

◯ 원고의 의료인력이 간헐적으로 행한 산소흡입처치행위는 입원료 범위 내에 포함된 진료로서 진료행위별 수가제의 보상기준인 진료수가에 해당한다고 볼 수 없다.

3) 그러나 위와 같은 사실 또는 사정이 인정되더라도, 그것만으로 원고가 2011.6.30.부터 2013.2.28.까지 수급한 산소흡입료 전액이 위 조항 소정의 ‘부당하게 지급받은 진료비’에 해당한다고 단정할 수는 없다고 할 것이고, 오히려 갑 제4, 5, 10, 11, 20호증, 을 제6호증의 각 기재에 변론 전체의 취지를 종합하여 알 수 있는 아래와 같은 사정에 비추어보면, 원고의 의료인력에 의해서 상당 부분 산소흡입처치가 이루어져 왔던 것으로 보인다.

◯ 이 사건 병원은 심폐기능이 낮은 진폐환자가 입원환자의 대부분인데, 그들 중 상당수가 진폐증으로 인한 합병증이나 심폐기능 고도장애가 있는 환자들이다. 일반적으로 산소흡입처치는 응급의료에 속하고, 이 사건 병원의 환자들은 사실상 수시로 산소흡입이 필요한 상태이다

◯ 이 사건 병원 소속 의사들은 진폐환자들에 대하여 필요시(PRN) 산소를 흡입하도록 처방하였는데, 위와 같은 산소흡입처치의 특성과 진폐환자가 대다수인 사정을 반영한 것이다.

◯ 위와 같은 처방 하에서는, 환자가 직접 요구하거나 의사, 간호사의 관찰 결과 필요한 것으로 판단되는 경우 산소흡입이 이루어지나, 위 사정과 이 사건 병원의 의료인력 부족 등으로 인하여 이 사건 병원에서의 모든 산소흡입 실시 여부 판단 및 투여행위가 의료인력에 의해서만 이루어지지 못하고, 이미 산소흡입방법에 능숙해진 환자 또는 환자의 보호자가 간호사를 호출하지 않고 임의로 실시하기도 한다.

◯ 산소흡입료는 처치횟수와 무관하게 1일을 단위로 산정하는데, 피고가 조사한 환자 설문지 총 6개 중 3개에 ‘산소 흡입 시 매번 간호사를 부르지는 않고 가끔 부른다’, ‘간호사가 주로 하기는 한다’, ‘간호사가 와서 한 번씩 한다’는 답변이 있다. 따라서 원고의 의료인력이 위 1년 반의 기간 동안 산소흡입료가 청구된 모든 날에, 모든 환자에게 산소흡입을 단 한 번도 처치하지 않았던 것으로 볼 수는 없다.

◯ 위 설문지에 의하더라도 이 사건 병원 간호사는 하루 수시로 라운딩(환자상태 확인 및 의사 지시사항 전달 등을 위해 환자의 병실에 오는 것을 말한다)해오고 있으므로, 산소흡입기와 투여기구, 산소흡입 후 환자상태에 대한 점검 역시 간호사가 수시로 해왔을 것으로 보인다.

4) 그렇다면, 위 처분 대상 기간 동안 원고의 의료인력에 의해 산소흡입처치가 시행되어 이에 대한 진료비를 정당하게 지급받을 수 있는 부분과 그렇지 아니한 부분을 구체적으로 가려보지 아니한 채, 앞서 피고가 든 사실과 사정만을 근거로 원고가 위 기간 동안 피고로부터 지급받은 산소흡입료 전액이 부당이득에 해당한다는 전제에서 한 이 사건 처분은 위법하다.

 

라. 위반사항 ②의 경우

1) 피고는 이 사건 병원의 간병인이 있는 환자 13명에 관하여 청구된 처치료를 부당이득으로 징수하는 결정을 하였다.

2) 그러나 피고는 개호료지급 환자에 대한 처치료 산정지침(진료 6805-1114, 1999.12.23.)에 따라 통상 일반병실에서 4 내지 8주 정도의 진료비를 인정하였다는 취지로 주장하나, 피고 주장의 위 기준으로 계산이 되었는지 알 수 있는 자료가 없고, 오히려 을 제1호증의 1, 제4호증의 1 기재에 의하면 원고가 청구한 처치료 전액을 부당청구로 판단한 것으로 보일 뿐만 아니라, 갑 제8, 10호증, 을 제6호증의 각 기재, 이 법원의 건강보험공단에 대한 사실조회 결과에 변론 전체의 취지를 종합하여 알 수 있는 다음 사정들 즉, ① 간병인이 있는 환자라도 그에 대하여 의료인이 산소흡입처치를 하는 경우 1회를 실시하여도 1일의 진료비는 인정될 수 있는 점, ② 이 사건 병원 환자 중 간병인이 있는 환자의 경우에도 원고의 의료인력에 의해 산소흡입처치가 이루어지기도 하였는데(갑 제10호증의 1, 을 제6호증의 12), 피고는 처치료에 대한 이 사건 처분을 함에 있어서 원고의 의료인력이 직접 처치한 경우와 그렇지 않았던 경우를 구체적으로 가려본 적도 없는 점에 비추어 보면, 피고가 나름의 기준을 세워 처치료 중 일부를 징수하기로 결정하였다 하더라도 원고가 같은 금액을 부당청구한 사실이 증명되지 않았음은 여전하다.

따라서 처치료에 관한 이 사건 처분도 위법하다.

 

마. 위반사항 ③의 경우

1) 피고는, 부당청구로 지적된 2011.6.30.부터 2014.6.29.까지의 기간 동안 이 사건 병원에 입고된 ○○의 캔 수가 총 90,900캔인데, 진료기록지 상으로 ○○ 제공환자를 특정할 수 없는 점, 1식에 2캔이 제공되는 점을 고려하여 90,900캔 중 1/6에 해당하는 15,150캔에 대하여 일반식과 치료식의 차액인 2,400원을 곱한 36,360,000원을 부당청구로 판단하였다.

2) 그러나 실제 환자에게 처방된 ○○의 수를 전혀 고려하지 아니하고 오직 원고가 입고된 양 중 1/3을 환자에게 제공하였다고 보는 것은 지나치게 의제적이고, 이 사건 병원 영양사가 ‘완제품(○○) 처방이 나면 간호사가 영양사에게 전화하고, 각층의 조리원이 환자에게 아침에 당일 제공분인 6캔을 제공한다’고 답변한 것(갑 제11호증, 을 제5호증의 5 각 기재) 외에 특별히 완제품 처방이 나는 경우 치료식을 제공하지 않았는지를 알 수 있는 자료가 없다.

따라서 원고가 위 기간 동안 환자에게 치료식이 아닌 ○○를 15,150회 제공하였는지 여부가 증명되지 않았음에도 불구하고, 피고의 자의적인 기준에 따라 이루어진 이 사건 처분은 위법하다.

 

바. 소결론

결국 피고는, 이 사건 처분 대상기간 동안 의료인력에 의해 산소흡입처치가 이루어지지 않았음에도 부당하게 진료비가 청구된 범위, 환자에게 치료식이 아닌 ○○를 제공하였음에도 부당하게 식대가 가산청구된 범위에 관하여 구체적으로 가려보지 않은 채, 정당하게 청구된 부분이 포함된 산소흡입료, 처치료 전액을 부당이득으로 징수하고, 부당하게 청구된 가산식대를 특정할 자료가 없음에도 자의적인 기준으로 가산 식대를 산정하여 부당이득으로 징수하였으므로, 원고의 다른 주장에 관하여 살펴 볼 필요도 없이 이 사건 처분은 위법하다.

나아가 취소의 범위에 관하여 보건대, 이 사건에 나타난 증거들만으로는 원고가 부당하게 청구받은 진료비의 액수를 구체적으로 산출할 수 없으므로 이 사건 처분 전부를 취소한다.

 

4. 결론

 

그렇다면 원고의 이 사건 청구는 이유 있으므로 이를 인용하기로 하여 주문과 같이 판결한다.

 

판사 임해지(재판장) 민희진 문기선