<판결요지>
이 사건 보험계약의 약관이 보험금 지급사유로 정하고 있는 ‘중대한 암’이라 함은 악성종양세포가 존재하고 또한 주위 조직으로 악성종양세포의 침윤파괴적 증식으로 특징지을 수 있는 악성종양을 의미한다.
이러한 암의 진단확정은 일차적으로 병리학적 소견에 따르되 임상학적 진단을 그 보조적 수단으로 인정한 취지와 악성종양, 양성종양의 의미 등을 종합하여 보면, 비록 병리학적으로는 악성종양에 해당하지 아니하더라도(이 사건의 경우 병리학적으로는 악성이 아닌 경계성 종양에 해당한다) 임상학적으로 볼 때 악성종양에 해당하고, 주위 조직으로 종양 세포의 침윤파괴적 증식이 인정된다면 이는 이 사건 보험에서 담보하는 ‘중대한 암’에 해당한다고 할 수 있다.
◆ 창원지방법원 제2민사부 2015.05.21. 선고 2014나30432 판결 [보험금]
♣ 원고, 항소인 / 장○○
♣ 피고, 피항소인 / ○○생명보험 주식회사
♣ 제1심판결 / 창원지방법원 통영지원 2014.1.16. 선고 2012가단4533 판결
♣ 변론종결 / 2015.04.16.
<주 문>
1. 제1심 판결을 취소한다.
2. 피고는 원고에게 80,260,000원 및 그 중 80,000,000원에 대하여 2013.12.18.부터 2015.5.21.까지는 연 5%의, 그 다음날부터 다 갚는 날까지는 연 20%의 각 비율에 의한 금원을 지급하라.
3. 원고의 나머지 항소를 기각한다.
4. 소송총비용 중 1/10은 원고가, 나머지는 피고가 각 부담한다.
5. 제2항은 가집행할 수 있다.
<청구취지 및 항소취지>
제1심 판결을 취소한다. 피고는 원고에게 8,000만 원 및 이에 대하여 2012.2.29.부터 이 사건 소장 부본 송달일까지는 연 5%의, 그 다음날부터 다 갚는 날까지 연 20%의 각 비율에 의한 금원을 지급하라.
<이 유>
1. 기초사실 및 원고의 주장 요지
이 법원이 이 부분에 관하여 설시할 이유는, “이 법원”을 “제1심 법원”으로 고치는 것 외에는 제1심 판결의 이유 중 해당 부분 기재와 같으므로, 민사소송법 제420조 본문에 의하여 이를 그대로 인용한다.
2. 이 법원의 판단
가. 청구원인에 관한 판단
1) 이 사건 보험계약의 약관이 보험금 지급사유로 정하고 있는 ‘중대한 암’이라 함은 악성종양세포가 존재하고 또한 주위 조직으로 악성종양세포의 침윤파괴적 증식으로 특징지을 수 있는 악성종양을 의미한다. 그런데 이러한 암의 진단확정은 일차적으로 병리학적 소견에 따르되 임상학적 진단을 그 보조적 수단으로 인정한 취지와 악성종양, 양성종양의 의미 등을 종합하여 보면, 비록 병리학적으로는 악성종양에 해당하지 아니하더라도(이 사건의 경우 병리학적으로는 악성이 아닌 경계성 종양에 해당한다) 임상학적으로 볼 때 악성종양에 해당하고, 주위 조직으로 종양 세포의 침윤파괴적 증식이 인정된다면 이는 이 사건 보험에서 담보하는 ‘중대한 암’에 해당한다고 할 수 있다(대법원 2002.7.12. 선고 2002다19940 판결 참조).
2) 그러므로, 이 사건 보험계약의 피보험자인 A에게 발생한 두개인두종이 위 약관이 정하고 있는 ‘중대한 암’에 해당하는지 여부에 관하여 살피건대, 갑 제4, 6, 8, 12호증(가지번호 포함)의 각 기재, 제1심 법원의 대한의사협회에 대한 진료기록 감정촉탁결과, 제1심 법원의 **대학교 병원, ##대학교 부속 @@병원에 대한 각 사실조회 결과에 변론 전체의 취지를 종합하면, ① A의 두개인두종은 뇌의 내부라는 생명과 직결되는 위험한 부위에 발생된 것으로서, 최초 종양이 발견된 이후 종양이 증식 또는 재발함에 따라 2009.4.16.과 2010.5.17. 및 2011.10.19. 등 3회에 걸쳐 종양 제거수술을 받은 사실, ② 그 후 시행된 A에 대한 최종 두부 MRI 소견에서도 주위 뇌조직을 침범하는 상당히 광범위한 재발 머리인두종이 관찰되었던 사실, ③ 이에 A은 수술 이후에도 약 30회에 걸쳐 방사선 치료를 받았지만 재발된 두개인두종의 완전한 관해를 기대하기는 어려운 상황이고, 병이 진행하여 국소침범이 계속 진행될 경우 주위 혈관과 뇌조직 침범으로 인해 심각한 뇌기능 장애와 사망을 초래할 가능성이 있는 사실, ④ 이를 방지하기 위해서는 향후 장기간(최소 10년간) 정기적인 MRI 검사가 필요하고 호르몬 치료는 평생 받아야 하는 사실, ⑤ 대한의사협회와 인제대학교 부속 부산백병원 등은 이러한 사정을 바탕으로 A에 대한 임상적 소견을 악성뇌종양으로 판정한 사실을 인정할 수 있는바, 이와 같은 병의 진행경과, 특히 종양이 증식 및 재발한 사정과 이를 근거로 한 전문의의 임상진단 결과, 향후 평생 호르몬 치료를 받아야 한다는 사정 등을 종합하여 보면 A에게 발병한 두개인두종은 비록 병리학적으로는 악성에 해당하지 아니하더라도 임상학적으로 볼 때 주위 조직으로 종양세포의 침윤파괴적 증식이 인정되는 악성종양에 해당한다고 판단된다.
3) 따라서 A에게 발병한 두개인두종은 이 사건 보험약관에서 보장하고 있는 ‘중대한 암’에 해당하므로, 피고는 원고에게 이 사건 보험계약에 따라 기본 보험금의 80%인 8,000만 원 및 이에 대하여 이 사건 보험계약에서 보험금 지급일로 정하고 있는 중대한 질병으로 진단이 확정된 때인 인제대학교 부산백병원의 진단서 작성일 다음날인 2012.3.1.부터 다 갚는 날까지의 지연손해금을 지급할 의무가 있다.
나. 피고의 항변에 대한 판단
1) 피고는 원고에게 경계성 종양에 대한 보험금 명목으로 지급한 1,600만 원에 대한 부당이득 반환채권으로 원고의 피고에 대한 보험금채권과 상계한다고 항변하므로 살피건대, 을 제3호증의 2, 을 제5, 7호증의 각 기재에 의하면 피고가 2009.5.21. 양성뇌종양 수술보험금 명목으로 400만 원 및 경계성 종양진단 보험금 명목으로 400만 원, 2010.6.28. 양성뇌종양 수술보험금 명목으로 400만 원, 2011.11.23. 양성뇌종양 수술보험금 명목으로 400만 원 등 합계 1,600만 원(= 400만 원 + 400만 원 + 400만 원 + 400만 원)을 지급한 사실을 인정할 수 있으나, 한편 갑 제2호증, 을 제3호증의 2 내지 8의 각 기재에 의하면 원고는 암입원특약상 암보장개시일 이후 암으로 진단확정되고, 그 치료를 직접 목적으로 4일 이상 입원 시 3일 초과 1일 당 10만 원을 암 입원비 명목으로 받을 수 있는 사실, 피고는 원고에게 암 입원비가 아닌 경계성종양 입원비 명목으로 합계 604만 원(= 경계성 종양입원금 4만 원 × 151일)을 지급한 사실을 인정할 수 있고, A의 실제 입원일수가 160일이고 입원급여금 및 암 입원비를 지급해야 할 일수가 151일3)임은 피고가 자인하고 있으므로, 피고는 원고에게 미지급 암 입원비 명목으로 906만 원[= (암 입원비 10만 원 × 151일) - 604만 원]을 지급할 의무가 있고, 원고로서는 앞서 살펴본 보험금 상당액의 부당이득반환채무에서 미지급 암 입원비 상당액의 공제를 주장할 수 있다고 할 것이니, 이를 지적하는 원고의 재항변은 이유 있고, 결국 피고는 원고로부터 694만 원(= 1,600만 원 - 906만 원)을 부당이득으로 반환받을 수 있다.
2) 그리고 위 부당이득 반환채권의 변제기가 2013.12.17. 도래함으로써 원·피고의 양 채권은 모두 변제기에 도달하여 상계적상에 있었다고 할 것이고, 원고에 대한 위 부당이득반환 채권을 자동채권으로 하여 원고의 보험금 채권과 대등액에서 상계한다는 취지의 의사표시가 담긴 피고의 2013.12.17.자 준비서면 역시 같은 날 원고에게 도달한 사실은 앞서 본 바와 같으므로, 이로써 원고의 위 보험금 채권에 대한 상계적 상일까지의 지연손해금 합계 720만 원[= 보험금 8,000만 원 × (1 + 292/365)4) × 5%] 중 694만 원은 위 상계적상일에 소급하여 피고의 위 부당이득 반환채권 694만 원과 대등액의 범위에서 순차로 소멸하였다고 할 것이니, 피고의 위 항변은 위 인정범위 내에서 이유 있다.
다. 소결론
따라서 피고는 원고에게 8,026만 원(= 보험금 8,000만 원 + 지연손해금 26만 원) 및 그 중 8,000만 원에 대하여 상계적상일 다음날인 2013.12.18.부터 피고가 그 이행의무의 존부 및 범위에 관하여 항쟁함이 상당한 당심 판결 선고일인 2015.5.21.까지는 민법이 정한 연 5%의, 그 다음날부터 다 갚는 날까지는 소송촉진 등에 관한 특례법이 정한 연 20%의 각 비율에 의한 지연손해금을 지급할 의무가 있다.
3. 결 론
그렇다면, 원고의 이 사건 청구는 위 인정범위 내에서 이유 있어 이를 인용하고, 나머지 청구는 이유 없어 이를 기각할 것인바, 제1심 판결은 이와 결론을 달리하여 부당하므로 제1심 판결 중 위에서 지급을 명한 원고 패소부분을 취소하여, 피고에게 위 금원의 지급을 명하고, 원고의 나머지 항소는 이유 없어 이를 기각하기로 하여, 주문과 같이 판결한다.
판사 명재권(재판장) 조형우 김지영