소멸시효가 완성된 최초요양급여신청서 처리 방법 및 소멸시효 완성 후 산재 승인된 재해자의 청구 적격 유무 등[요양부-7573]

◆ 소멸시효가 완성된 최초요양급여신청서 처리 방법 및 소멸시효 완성 후 산재 승인된 재해자의 청구 적격 유무 등

 

<질 의>

▣ 목적

❍ 소멸시효가 완성된 최초요양급여신청서 처리 방법 및 소멸시효 완성 후 산재 승인된 재해자의 청구 적격 유무 등

▣ 재해 개요

- 재해자 인적사항

- 성명 : 박◯◯

- 소속 : ㈜○○제철소

- 재해경위 : 2007.09.19. 15:00경 공사현장 사무실용 컨테이너에서 출입구에 놓인 발판을 밟고 내려가다가 발목 골절상을 입은 사고

- 요양급여신청서 접수일 : 2011.06.02.

- 요양결정일(승인) : 2011.07.18.(요양승인기간 2007.10.9.~2007.10.24.)

※ 2011.09.05. 장해등급 제14급9호 결정하였으나 소멸시효 도과로 부지급

※ 요양승인기간인 2007.10.09.~2007.10.24.까지의 요양비를 국민건강보험공단에 지급(요양급여비용의 정산)한 상태로 재해자에게 지급된 보험급여는 없는 상태

▣ 관련 법령 및 관련 회신

❍ 관련 법령

- 산재보험법 제51조(재요양) 제1항 : 제40조에 따른 요양급여를 받은 자가 치유 후 요양의 대상이 되었던 업무상의 부상 또는 질병이 재발하거나 치유 당시보다 상태가 악화되어 이를 치유하기 위한 적극적인 치료가 필요하다는 의학적 소견이 있으면 다시 제40조에 따른 요양급여(이하 “재요양”이라 한다)를 받을 수 있다.

❍ 관련 회신

- 요양부-1305(2011.01.27.), “민원회신 사례 전파”

- 요지 : 업무상의 재해로 인정받지 않고, 당초의 재해로 인한 부상 또는 질병이 치유된 날로부터 요양급여청구권(요양급여를 받지 아니하고 장해급여를 받는 부상 또는 질병의 경우에는 장해급여청구권)의 소멸시효가 완성된 경우에는 의학적 소견에 관계없이 재요양급여를 지급할 수 없음

▣ 질의 사항

❍ 질의안

<제1안> 재해일로부터 3년 이상 도과하고, 치유된 상태이며, 요양급여 및 장해급여 등 일체의 보험급여의 지급청구권의 소멸시효가 완성된 상태로 최초요양급여신청서가 접수된 경우 처분의 형태(요양승인, 요양불승인, 반려)

<제2-1안>(제1안에서 요양승인을 전제) : 소멸시효가 완성된 재해가 최초요양승인되고, 보험급여가 일절 지급되지 않은 경우, 재해자를 산재보험법 제51조(재요양) 제1항“제40조에 따른 요양급여를 받은 자”로 볼 수 있는지 여부(재요양 청구 적격이 있는지 여부)

<제2-2안>(제1안에서 요양승인을 전제) : 소멸시효가 완성된 재해에 대하여 최초요양승인되고, 보험급여가 재해자에게는 일절 지급되지 않았으나 국민건강보험공단에 대체지급이 된 경우, 산재보험법 제51조(재요양) 제1항“제40조에 따른 요양급여를 받은 자”로 볼 수 있는지 여부(재요양 청구 적격이 있는지 여부)

❍ 우리지사 의견

<제1안>에 대하여

[갑설] 요양승인

- 산재보험법상 소멸시효가 적용되는 범주에 업무상 재해 여부에 대한 판단은 포함되지 않는 점, 비록 소멸시효가 완성 되었어도 추후 동일 부위에 대한 재해 발생 시 업무상 재해 가능성을 높일 수 있는 점(예시 : 염좌 이후 추간판탈출증)을 고려하면, 비록 보험급여를 지급하지 않더라도 재해조사 결과 업무와 재해 사이에 상당인과관계가 인정되면 요양승인 처분이 타당

[을설] 반려

- 산재보험법상 업무상 재해 여부에 대한 판단만을 구하는 청구가 없는 점, 최초요양급여신청서 및 장해급여청구서 등의 신청서 접수 시 업무상 재해 여부에 대한 판단이 필요하지만 결국 보험급여를 지급하는 것을 목적으로 하는 신청서인 점, 재해자에게 직접적인 청구이익이 없음에도 업무상 재해에 해당한다는 이유로 요양승인을 하는 경우 건강보험공단에서 대체지급청구를 하는 점을 고려하면, 시효완성을 이유로 최초요양급여신청서를 반려함이 타당

<제2-1안>에 대하여

[갑설]재요양 청구 적격 인정

- 재요양은 이미 산재보험법상의 권리가 인정된 상태이므로 시효규정이 적용되지 아니하는 점, 최초요양급여신청에 대한 요양승인은 4일 이상의 요양기간에 대하여 승인한 것이고, 요양급여는 현물급여가 원칙으로 금전급여는 예외이므로 비록 재해자에게 요양급여액이 지급되지 않았더라도 요양급여를 지급받은 자로 보는 것이 타당한 점, 근로자의 업무상 재해에 해당하는 상병이 악화되었다고 한다면 악화된 상병에 대한 요양급여를 지급하는 것이 산재보험법 취지 및 근로자들 간 형평성에 맞는 점 등을 고려하면, 소멸시효가 완성된 재해가 최초요양 승인되고 보험급여가 일절 지급되지 않았어도 재해자를 요양급여를 받은 자로 볼 수 있는 바, 재해자에게 재요양 청구 적격이 있다.

[을설]재요양 청구 적격 불인정

- 재요양에 시효규정이 적용되지 않는 이유가 ‘산재보험법상의 권리가 인정된 상태’이기 때문인데, 재해자의 경우 최초재해 관련 보험급여를 지급받을 권리가 이미 소멸된 상태인 점, 소멸시효가 완성된 최초요양급여신청에 대한 요양승인은 사실상 업무상 재해 여부에 대한 판단만 이루어진 것으로 전산 상 4일 이상의 요양기간에 대하여 승인한 것은 형식적일 뿐 실제 현물 또는 금전적으로 요양급여를 지급한 사실이 없는 점, 소멸시효가 완성된 재해에 대하여 재요양의 청구적격을 인정하는 경우 소멸시효의 대원칙이 위협받아 법질서의 안정이 훼손될 수 있는 점을 고려할 때, 소멸시효가 완성된 재해가 최초요양 승인되고 보험급여가 일절 지급되지 않았다면 재해자를 요양급여를 지급받은 자로 볼 수 없는 바, 재해자에게 재요양 청구 적격이 없다.

<제2-2안>에 대하여

[갑설]재요양 청구 적격 인정

- 제2-1안의 갑설에 더하여, 공단이 승인한 요양기간에 대하여 국민건강보험공단에 요양급여에 해당하는 금액을 비용으로 지급하였다는 것은 요양급여를 재해자에게 지급한 것과 같은 의미로 해석할 수 있으므로 재해자를 요양급여를 받은 자로 보아 재해자에게 재요양 청구 적격이 있다고 인정할 수 있다.

[을설]재요양 청구 적격 불인정

- 제2-1안의 을설에 더하여, 비록 우리공단에서 국민건강보험공단에 요양승인기간에 대한 요양급여를 지급하였다고 하더라도 이는 국민건강보험공단이 재해자의 청구권을 대위하는 성격의 것이 아니므로 여전히 재해자에게 요양급여를 지급하였다고 볼 수는 없고, 따라서 재해자를 요양급여를 받은 자로 볼 수 없어 재해자에게 재요양 청구 적격이 있다고 인정할 수 없다.

 

<회 시>

❍ 업무상의 재해를 입은 근로자가 치료종결 후에 최초요양급여신청서를 제출한 경우에는 현물 보험급여인 ‘요양’의 사유는 종료된 상태이므로 요양비의 지급 대상인지 여부를 판단하여 결정하여야 할 사안이며, 이 경우 제출된 최초요양신청서는「보험급여 관련 민원서류처리기준 지침(지침 제2008-34호)」에 따라 요양비청구서로 제출하도록 안내하여 민원서류 보완을 요구하고, 기간 내 보완하지 않을 경우 반려할 수 있음.(요양부-2541, 2010.7.13. 질의회시 참조)

❍ 요양비는 요양급여에 갈음하여 지급하는 것이고, 요양급여를 받을 권리가 시효로 소멸한 경우에는 비록 근로자의 재해가 업무상의 재해에 해당한다고 하더라도 공단은 요양급여를 지급할 의무가 없으므로 소멸시효가 완성된 후에 제출된 요양비청구서에 대하여는 소멸시효 완성을 사유로 부지급 처분하는 것이 타당함.

❍ 또한 ‘재요양’은 업무상의 재해로 “요양급여를 받은 자”가 치유 후 요양의 대상이 되었던 업무상의 부상 또는 질병이 재발하거나 치유 당시보다 상태가 악화된 경우에 받을 수 있는 것(산재보험법 제51조제1항)이므로 당초 업무상의 재해에 따른 부상 또는 질병이 치유된 날부터 3년 이상이 경과할 때까지 요양급여를 받지 않아 그 상태로 소멸시효가 완성되었다면 당초의 업무상의 재해에 대한 ‘요양급여를 받은 자’라는 재요양 요건을 충족하지 못한 경우이므로 재요양급여를 지급할 수 없는 것임.(요양부-1305, 2011.1.27. 민원회신 사례 전파. 참조)

- 따라서 당초 업무상의 재해에 따른 부상 또는 질병이 치유된 날부터 시효 중단의 사유 없이 3년 이상이 경과하여 소멸시효가 완성된 후에 최초요양신청서 및 재요양신청서가 제출된 경우에는 각각 위 회시의 내용에 따라 처리하시기 바람.

【요양부-7573, 2013.09.24.】