국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제9조 및 별표 2(비급여대상의 범위) [법제처 08-0071]

◆「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 제9조 및 별표 2(비급여대상의 범위) 관련

 

<질 의>

❍ 「국민건강보험요양급여의 기준에 관한 규칙」 제9조제1항 및 별표 2 제3호 본문 및 가목에 따르면, 건강보험 비급여대상으로, “예방진료로서 질병·부상의 진료를 직접 목적으로 하지 아니하는 본인의 희망에 의한 건강검진”을 규정하고 있는바,

가. 「장애인복지법」에 따른 장애인 등록을 위한 장애진단서 발급을 위하여 의료기관에 내원한 자가 장애등급 판정에 필요한 진찰과 검사를 한 경우 해당 진찰료와 검사비가 「국민건강보험요양급여의 기준에 관한 규칙」 별표 2 제3호가목에 따른 비급여대상인지?

나. 특별한 증상이 없음에도 초·중·고등학생이 본인이나 부모가 원해서 의료기관에서 시력검사를 한 경우 해당 시력검사비가 「국민건강보험요양급여의 기준에 관한 규칙」 별표 2 제3호가목에 따른 비급여대상인지?

 

<회 답>

가. 질의 가에 대하여

- 「장애인복지법」에 따른 장애인 등록을 위한 장애진단서 발급을 위하여 의료기관에 내원한 자가 장애등급 판정에 필요한 진찰과 검사를 한 경우 해당 진찰료와 검사비는 「국민건강보험요양급여의 기준에 관한 규칙」 별표 2 제3호가목에 따른 비급여 대상입니다.

나. 질의 나에 대하여

- 특별한 증상이 없음에도 초·중·고등학생이 본인이나 부모가 원해서 의료기관에서 시력검사를 한 경우 해당 시력검사비는 「국민건강보험요양급여의 기준에 관한 규칙」 별표 2 제3호가목에 따른 비급여 대상입니다.

 

[이 유]

가. 질의 가와 나의 공통사항

- 「국민건강보험법」 제39조에 따르면, 국민건강보험 가입자 및 피부양자의 질병·부상·출산 등에 대하여 진찰·검사나 약제·치료재료의 지급 등의 요양급여를 실시하도록 하고 있고, 요양급여의 방법·절차·범위 등 요양급여의 기준은 보건복지가족부령으로 정하되, 업무 또는 일상생활에 지장이 없는 질환 기타 보건복지가족부령이 정하는 사항은 요양급여의 대상에서 제외할 수 있도록 규정하고 있습니다.

- 「국민건강보험법」 제39조의 위임에 따라 「국민건강보험요양급여의 기준에 관한 규칙」 제9조 및 별표 2 제3호에서는 요양급여의 대상에서 제외되는 사항(이하 “비급여대상”이라 함)으로 “다음 각 목의 예방진료로서 질병·부상의 진료를 직접목적으로 하지 아니하는 경우에 실시 또는 사용되는 행위·약제 및 치료 재료”를 비급여대상으로 규정하고, 같은 호 가목에서는 “본인의 희망에 의한 건강검진(같은 법 제47조에 따라 국민건강보험공단이 건강보험가입자 등에게 실시하는 건강검진 제외함)”을 비급여대상으로 규정하고 있는바, 국민건강보험공단이 건강보험가입자에게 일반적으로 실시하는 건강검진은 급여대상으로 하고 있으나 본인의 희망에 의한 개별적 건강검진은 비급여대상으로 규정하고 있는 것은 건강보험제도에 의한 요양급여를 필요하고도 합리적인 범위 내에서 시행하여 한정된 건강보험재정으로 최대한의 건강보험 혜택을 부여하기 위한 것입니다.

나. 질의 가에 대하여

- 이 사안의 경우 장애진단이 「국민건강보험요양급여의 기준에 관한 규칙」 별표 2 제3호에 따른 비급여대상인지 판단하기 위해서는, 해당 진단행위가 질병·부상의 진료를 직접 목적으로 하지 않는 예방진료인지, 본인의 희망에 의한 건강검진인지가 문제됩니다.

- 우선, 장애진단이 질병·부상의 진료를 직접 목적으로 하지 않는 예방진료인지의 여부와 관련하여 “예방의학”의 일반적인 의미를 살펴보면, “예방의학”이란 치료의학의 대응어로 쓰이는 것으로서, 예방의학은 발병 이전에 병에 대한 저항력을 높이는 1차적 예방단계와 발병한 경우 병이 더 중증으로 되는 것을 예방하는 2차적 예방단계, 이미 발병한 경우 후유증을 예방하고 재활하는 3차적 예방단계로 분류됩니다.

- 이에 따라, 질병·부상의 진료를 직접 목적으로 하지 않는 예방진료란, 현재 질병 등이 발생했는지의 여부와는 관계없이 해당 질병 등에 대한 직접적인 치료를 목적으로 하는 것이 아니라, 질병을 예방하려는 목적으로 행하는 진료를 의미한다고 할 것이며, 한편, 「국민건강보험요양급여의 기준에 관한 규칙」 별표 2 제3호의 예방진료의 하나로 같은 호 가목에서 본인의 희망에 의한 건강검진을 열거하고 있으므로 그 사항이 예방진료의 내용에 추가된다고 할 것입니다.

- 「장애인복지법」 제2조에 따르면, “장애인”이란 신체적·정신적 장애로 오랫동안 일상생활이나 사회생활에서 상당한 제약을 받는 자를 말하고, 같은 법 제32조제1항에 따르면, 장애인, 그 법정대리인 등은 장애 상태 등을 시장·군수 또는 구청장에게 등록하도록 하며, 같은 법 시행규칙 제3조 및 제4조에 따르면, 장애인 등록신청을 받은 시장 등은 장애상태가 장애인의 기준에 명백하게 해당되지 아니하는 경우 외에는 지체 없이 의료기관에 장애진단을 의뢰하여야 하고, 장애진단을 의뢰받은 의료기관은 장애인의 장애상태를 진단한 후 장애진단서를 장애진단을 의뢰한 시장 등에게 통보하도록 하며, 진단 결과 등을 통보받은 시장 등은 제2조에 따른 장애등급에 해당하는지를 확인하여 장애인으로 등록하도록 하고 있고, 같은 법 시행규칙 제6조에 따르면, 장애인의 장애상태가 현저히 변화하여 장애등급의 조정이 필요한 경우에도 의료기관에 장애진단을 의뢰하도록 하고 있는바, 위의 규정을 종합하면, 장애란 질병·부상 또는 선천적인 원인으로 고착화된 신체적·정신적 결함상태를 말하는 것으로서 「장애인복지법」상 장애진단은 장애인으로 등록하기 위하여 또는 이미 등록된 장애인의 장애등급을 조정하기 위한 목적으로 장애인의 장애상태를 진단하여 그 장애등급을 확정하기 위한 것이지, 그 장애진단이 장애인의 질병·부상을 치료하기 위한 목적으로 행하는 것으로는 보기 어려우므로, 장애진단은 질병·부상의 진료를 직접 목적으로 하지 않는 예방진료로 보아야 할 것입니다.

- 다음으로, 장애진단이 예방진료의 하나로 예시하고 있는 본인의 희망에 의한 건강검진인지의 여부에 대하여 살펴보면, 「국민건강보험법」에는 건강검진에 대한 정의규정이 없으나, 「건강검진기본법」(2008.3.21. 공포, 1년 후 시행) 제3조제1호에 따르면, “건강검진”이란 건강상태 확인과 질병의 예방 및 조기발견을 목적으로 건강검진기관을 통하여 진찰 및 상담, 이학적 검사, 진단검사, 병리검사, 영상의학 검사 등 의학적 검진을 시행하는 것을 말한다고 되어 있는바, 장애진단 역시 장애의 상태를 확인하기 위한 목적으로 의학적 검진을 시행하는 것이므로 건강검진으로 보아야 할 것이고, 또한, 「장애인복지법」상의 장애인의 등록은 물론 장애상태를 확인하려는 것이므로, 일반 정상인의 경우와 비교하여 본인의 희망의 이유에 차이가 있지만, 국가의 한정적인 건강보험재정을 직접적인 치료목적의 진료에 사용하기 위해서 “본인의 희망”에 의한 건강검진을 제외한 것이라고 보아야 할 것이므로, 장애인 등록을 위한 장애진단 역시 이 법령상의 본인의 희망에 의한 건강검진으로 보아야 할 것입니다.

- 따라서, 「장애인복지법」에 따른 장애인 등록을 위한 장애진단서 발급을 위하여 의료기관에 내원한 자가 장애등급 판정에 필요한 진찰과 검사를 한 경우, 해당 진찰료와 검사비는 「국민건강보험요양급여의 기준에 관한 규칙」 별표 2 제3호가목에 따른 비급여대상으로 보아야 할 것입니다.

다. 질의 나에 대하여

- 시력저하라는 뚜렷한 증상이 나타나기 전에 본인이나 부모의 희망에 의한 시력검사는 신체조절기능의 변화과정에 중심을 두고 대상기능이 파탄되기 이전에 예방조치를 취하기 위하여 시행되는 건강상태의 확인행위로 볼 수 있으므로 예방적 의미의 시력검사의 실시가 의학적으로 합당하여 사회보험제도인 건강보험의 요양급여대상으로 하는 것이 적절한가라는 입법정책적인 문제는 별개의 논의로 하고 이를 「국민건강보험요양급여의 기준에 관한 규칙」 별표 2 제3호에서 규정하는 예방진료인 본인의 희망에 의한 건강검진이 아니라고는 볼 수는 없습니다.

- 따라서 특별한 증상 없이 초·중·고등학생 본인 또는 학부모가 원해서 요양의료기관에서 학생들이 시력검사를 하는 경우는 「국민건강보험요양급여의 기준에 관한 규칙」 별표 2 제3호가목에 따른 예방진료로서 질병 부상의 진료를 직접목적으로 하지 아니하는 경우에 해당되어 비급여대상입니다.

 

【법제처 법령해석례 : 법제처 08-0071, 2008.06.18.】