<질의요지>

. 요양급여(국민건강보험법41조에 따른 요양급여를 말하며, 이하 같음.)를 받은 사람이 국민건강보험법44조제1항에 따라 연간 부담한 본인일부부담금 총액이 본인부담상한액을 초과하여 국민건강보험공단(이하 공단이라 함)이 같은 법 제44조제2항 및 같은 법 시행령 제19조제5항에 따라 요양급여를 받은 사람에게 그 초과 금액(이하 공단부담금이라 함)을 지급하려는 경우, 그 사람이 본인일부부담금의 일부에 대하여 국민건강보험법53조제2항에서 규정하고 있는 다른 법령에 따라 국가나 지방자치단체로부터 보험급여에 상당하는 비용을 지급받았다면, 국민건강보험법53조제2항에 따라 공단부담금에서 그 요양급여를 받은 사람이 지급받은 보험급여에 상당하는 비용을 제외하고 지급할 수 있는지?

. 질의 가에서 국민건강보험법53조제2항에 따라 공단부담금에서 그 요양급여를 받은 사람이 지급받은 보험급여에 상당하는 비용을 제외하고 지급할 수 있다고 본다면, 약사법86조의31, 의약품 부작용 피해구제에 관한 규정 시행규칙7조 및 같은 규칙 별표 제1호에 따라 의약품안전관리원의 장으로부터 진료비에 해당하는 피해구제급여를 지급받은 경우가 국민건강보험법53조제2항에서 규정하고 있는 다른 법령에 따라 국가나 지방자치단체로부터 보험급여에 상당하는 비용을 지급받은 경우에 해당하는지?

. 질의 나에서 다른 법령에 따라 국가나 지방자치단체로부터 보험급여에 상당하는 급여를 받거나 보험급여에 상당하는 비용을 지급받은 경우에 해당한다면, 의약품안전관리원이 보유한 진료비에 해당하는 피해구제급여의 지급 내역은 국민건강보험법 시행령별표 43 1호터목에서 규정하고 있는 다른 법령에 의하여 받는 급여나 보상(報償) 또는 보상(補償) 관련 자료에 해당하는지 아니면 같은 호 소목에서 규정하고 있는 그 밖에 법 제14조제1항 각 호의 업무를 위해 필요한 자료에 해당하는지?

[질의 배경]

국민건강보험공단이 의약품안전관리원에 국민건강보험법53조제2항 및 제96조를 근거로 진료비 명목의 피해구제급여 지급내역 자료의 제공을 요청하였으나, 의약품안전관리원에서 해당 자료를 제출할 의무가 없다는 이유로 그 요청을 거부하자 보건복지부에서 이에 이견이 있어 법령해석을 요청함.

 

<회 답>

. 질의 가에 대해

이 사안의 경우 국민건강보험법53조제2항에 따라 공단부담금에서 그 요양급여를 받은 사람이 지급받은 보험급여에 상당하는 비용을 제외하고 지급할 수 있습니다.

. 질의 나에 대해

이 사안의 경우 국민건강보험법53조제2항에서 규정하고 있는 다른 법령에 따라 국가나 지방자치단체로부터 보험급여에 상당하는 비용을 지급받은 경우에 해당합니다.

. 질의 다에 대해

이 사안의 경우 국민건강보험법 시행령별표 43 1호터목에서 규정하고 있는 다른 법령에 의하여 받는 급여나 보상(報償) 또는 보상(補償) 관련 자료에 해당합니다.

 

<이 유>

. 질의 가에 대해

국민건강보험법에서는 공단은 보험급여를 받을 수 있는 사람이 다른 법령에 따라 국가나 지방자치단체로부터 보험급여에 상당하는 급여를 받거나 보험급여에 상당하는 비용을 지급받게 되는 경우에는 그 한도에서 보험급여를 하지 아니한다고 규정(53조제2)하고 있을 뿐

보험급여의 의미를 명확하게 정의하고 있지 않은바, 해당 용어의 의미를 밝히기 위해서는 관련 규정 내용과 입법 취지 및 사회에서 일반적으로 통용되는 의미 등을 종합적으로 고려해 해석해야 할 것입니다.(법제처 2014.10.10. 회신 14-0572 해석례 참조)

그런데 국민건강보험법국민의 질병부상에 대한 예방진단치료재활 등에 대하여 보험급여를 실시함으로써 국민보건 향상과 사회보장 증진에 이바지함을 목적으로 하는 점(1), 같은 법 제4장에서 보험급여에 관하여 요양급여(41), 선별급여(41조의4), 본인부담상한액을 초과하는 본인일부부담금에 대한 환급(44조제2), 요양비(49), 부가급여(50) 등을 함께 규정하고 있는 점 및 급여의 사전적 의미[“돈이나 물품 등을 줌 또는 그 돈이나 물품”(국립국어원 표준국어대사전 참조)] 등을 고려하면 국민보건 향상과 사회보장 증진을 위하여 국민의 질병부상에 대한 예방진단치료재활 등에 대하여 돈이나 물품 등을 지급하는 것으로서 국민건강보험법4장에 규정된 것은 모두 보험급여에 해당하는 것으로 보아야 합니다.

따라서 공단부담금은 중증 질환자의 진료비 부담으로 인한 가계의 경제적 부담을 경감하고 건강보험의 보장성을 강화하기 위하여 요양급여비용 중 일부인 본인부담금의 연간 총액이 본인부담상한액(국민건강보험법44조제2항 및 같은 법 시행령 제19조제4항에 따른 금액을 말함.)을 초과하는 경우 공단이 요양기관 또는 가입자에게 그 금액을 직접 지급하는 것으로서[의안번호제1911406호 국민건강보험법 일부개정법률안 국회 보건복지위원회 검토보고서(2015.5.) 참조] 국민보건향상과 사회보장 증진을 위하여 국민의 질병부상에 대한 예방진단치료재활 등에 대하여 실시되는 것이므로 보험급여에 해당한다고 보는 것이 타당합니다.(인천지방법원 2017.1.10. 선고 201661108 판결례 참조)

그렇다면 국민건강보험법53조제2항에서 규정하고 있는 보험급여에 공단부담금도 포함되는 것으로 보아야 하므로, 요양급여를 받은 사람이 본인일부부담금의 일부에 대하여 다른 법령에 따라 국가나 지방자치단체로부터 보험급여에 상당하는 비용을 지급받은 경우 같은 법 제53조제2항에 따라 공단부담금에서 보험급여에 상당하는 비용을 제외하고 지급할 수 있습니다.

 

. 질의 나에 대해

국민건강보험법53조제2항에서는 다른 법령에 따라 국가나 지방자치단체로부터보험급여에 상당하는 급여 또는 비용을 지급받게 되는 경우 그 한도에서 보험급여를 하지 아니한다고 규정하고 있는바, 의약품안전관리원의 장이 약사법86조의31항에 따라 의약품을 사용한 사람에게 지급하는 피해구제급여가 위 규정에 따른 보험급여에 상당하는 급여 또는 비용에 해당하는지 여부를 밝히려면 먼저 피해구제급여를 국가로부터 지급받는 것으로 볼 수 있는지 여부를 살펴볼 필요가 있습니다.

그런데 약사법86조제1항에서는 식품의약품안전처장은 의약품 부작용으로 발생하는 피해를 구제하여야 한다고 규정하고 있고, 같은 법 제86조의21항에서는 식품의약품안전처장은 같은 법 제86조제1항에 따른 피해구제를 위하여 의약품의 제조업자품목허가를 받은 자 및 수입자로부터 의약품 부작용 피해구제 부담금을 부과징수한다고 규정(전단)하면서 이 경우 식품의약품안전처장은 그 부과징수를 의약품안전관리원에 위탁할 수 있다고 규정(후단)하고 있습니다.

그리고 종전 약사법(2014.3.18. 법률 제12450호로 일부개정되기 전의 약사법을 말함) 86조제1항에서는 의약품의 제조업자품목허가를 받은 자 또는 수입자로 조직된 단체는 의약품 부작용으로 발생하는 피해를 구제하여야 한다고 규정하였으나, 개정 약사법(2014.3.18. 법률 제12450호로 일부개정된 약사법을 말함)에서 피해구제급여의 근거규정을 신설하면서 정부가 주도하여 피해구제급여 지급사업을 추진하도록 하려는 취지로[의안번호 1905955호로 발의된 약사법 일부개정법률안 국회 보건복지위원회 검토보고서(2014.2.) 참조] 현행과 같이 식품의약품안전처장은 의약품 부작용으로 발생하는 피해를 구제하여야 한다고 개정한 것입니다.

따라서 위 규정들의 내용과 입법 경과를 고려할 때 피해구제급여를 직접 지급하는 의약품안전관리원은(약사법86조의31) 식품의약품안전처장의 위탁에 따라 의약품 피해구제사업에 관한 사무를 담당하는 기관일 뿐(같은 법 제86조제5)이므로, 의약품 피해구제사업 및 그에 따른 피해구제급여의 지급 주체는 국가로 보아야 합니다.

또한 피해구제급여 중 진료비(약사법86조의31항제1)에 해당하는 금액은 국민건강보험법41조에 따른 요양급여 비용 중 같은 법 제44조에 따라 요양급여를 받는 자가 부담하는 금액이고(의약품 부작용 피해구제에 관한 규정 시행규칙7조 및 별표 제1), 요양급여는 보험급여에 포함되므로 진료비에 해당하는 피해구제급여는 그 지급 한도 내에서 보험급여에 상당하는 비용으로 보아야 합니다.

한편 피해구제급여는 의약품의 제조업자품목허가를 받은 자 또는 수입자가 납부하는 의약품 부작용 피해구제 부담금으로 지급되므로(약사법86조의21) 이들이 지급하는 것이지 국가가 지급하는 것으로 보기는 어렵다는 의견이 있습니다.

그러나 피해구제급여는 의약품안전관리원의 장이 지급하는 것으로(약사법86조의31) 의약품의 제조업자품목허가를 받은 자 또는 수입자는 법령에 따라 그 재원을 부담하는 것일 뿐(같은 법 제86조제2항 및 제86조의2), 이들이 직접 의약품 부작용으로 피해를 입은 자에게 피해구제급여를 지급하는 것으로 보기는 어렵다는 점에서 그러한 의견은 타당하지 않습니다.

 

. 질의 다에 대해

국민건강보험법96조제1항에서는 공단은 보험급여의 관리 등 건강보험사업의 수행(1) 등을 위해 필요한 자료를 국가 등에 요청할 수 있도록 하고 있고, 그 위임에 따른 국민건강보험법 시행령별표 43 1호터목에서는 공단이 제공 요청할 수 있는 자료의 하나로 다른 법령에 의하여 받는 급여나 보상(報償) 또는 보상(補償) 관련 자료를 규정하고 있으나, 그 지급의 원인이 무엇인지에 대하여 별도로 제한하고 있지 않습니다.

그리고 위 규정의 다른 법령에 의하여 받는 급여나 보상(報償) 또는 보상(補償) 관련 자료가 국민건강보험사업의 수행 등을 위해 필요한 이유는 그러한 급여 등을 받는 경우 보험급여가 제한(국민건강보험법53조제1항제4호 및 제2)되기 때문입니다.

그런데 약사법령에 따른 피해구제급여는 앞에서 살펴본 바와 같이 다른 법령에 의하여 받는 급여에 해당하고, 이를 지급받은 경우 국민건강보험법53조제2항에 따라 보험급여의 제한 사유에 해당하므로 그 피해구제급여의 지급내역은 다른 법령에 의하여 받는 급여나 보상(報償) 또는 보상(補償) 관련 자료에 해당하는 것으로 보아야 합니다.

 

법제처 18-0468, 2019.03.13.

 

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