◆「산업재해보상보험법」 제48조제1항 및 「국민건강보험법」 제48조제1항제4호(중복 보험급여의 제한)
<질 의>
❍ 「산업재해보상보험법」상 보험급여가 지급되지 않는 치료종결후의 후유증상에 대하여 해당 근로자의 사용자가 동법 제48조제1항에 따라 「근로기준법」상의 재해보상책임을 여전히 면제받는지 여부 및 이러한 후유증상이 「국민건강보험법」 제48조제1항제4호의 보험급여 제한대상인지 여부
<회 답>
❍ 「산업재해보상보험법」상 보험급여가 지급되지 않는 치료종결후의 후유증상에 대하여 해당 근로자의 사용자는 동법 제48조제1항의 규정에 따른 「근로기준법」상의 재해보상책임 면제를 적용받지 못하므로, 이러한 후유증상은 「국민건강보험법」 제48조제1항제4호의 보험급여 제한대상에 해당한다고 할 것입니다.
[이 유]
❍ 「근로기준법」 제81조의 규정에 의하면, 근로자가 업무상 부상 또는 질병에 걸린 경우에 사용자로 하여금 그 비용으로 필요한 요양을 행하거나 또는 필요한 요양비를 부담하도록 하되, 동법 제90조에는 보상을 받게 될 자가 동일한 사유에 대하여 민법 기타 법령에 의하여 동법의 재해보상에 상당한 금품을 받을 경우에는 그 가액의 한도내에서 사용자는 보상의 책임을 면하도록 하고 있으며, 「산업재해보상보험법」 제48조제1항에서는 수급권자가 이 법에 의하여 보험급여를 받았거나 받을 수 있는 경우에는 보험가입자는 동일한 사유에 대하여 「근로기준법」에 의한 재해보상책임이 면제되도록 하고 있는바, 이는 국가가 보험자의 입장에서 근로자에게 직접 보상하려는 것으로서, 사용자가 산업재해보상보험에 가입하여 당해 사고에 대하여 마땅히 보험급여가 지급되어야 하는 경우라면 사용자로 하여금 「근로기준법」에 의한 재해보상책임을 면하게 하자는 것입니다(대법원 2001.9.18. 선고 2001다7834 판결 참조).
❍ 이와 관련하여 「산업재해보상보험법」 제38조 등에서는 보험급여의 종류로 요양급여, 휴업급여, 장해급여, 간병급여, 유족급여, 상병보상연금, 장의비 등을 규정하고 있으나, 후유증상에 대하여는 동법에 의한 보험급여 대상으로 규정하지 아니한 채 동법 제45조의2에서 “공단은 제40조의2의 규정에 의한 재요양의 요건에 해당하지 아니하나, 당해 업무상의 부상 또는 질병의 특성상 치유된 후에 후유증상이 발생되었거나 발생될 우려가 있는 자에 대하여는 공단이 지정한 의료기관에서 필요한 조치를 받도록 할 수 있다”라고만 규정하고 있어, 이 사안과 같이 동법 시행규칙 제16조에 따라 치료종결한 후의 후유증상에 대하여는 동법상 보험급여가 지급되지 않으며 근로복지공단에서 별도로 정한 재량적 기준에 따라 필요한 조치만을 받을 수 있으므로, 동법 제48조제1항의 요건인 “이 법에 의하여 보험급여를 받았거나 받을 수 있는 경우”에 해당되지 않으며, 설령 당초 업무상 재해로 인하여 지급된 요양급여를 들어 보험급여를 받은 경우에 해당한다고 주장하더라도, 당초 요양급여의 대상이 된 손해와 후유증상의 손해가 같은 성질을 띠는 것으로 보기 어려우므로 동항의 “동일한 사유”에 해당한다고 할 수 없습니다(대법원 1991.7.23. 선고 90다11776 판결 참조).
❍ 더욱이 「산업재해보상보험법」상의 보험급여대상과 「근로기준법」상의 보상대상이 대부분 중복된다고 할지라도 일정 부분 차이가 있고, 「산업재해보상보험법」은 보험급여가 지급되는 부분과 지급되지 아니하는 부분을 구분하여 규정하고 있으나, 「근로기준법」에서는 이러한 구분 없이 업무상의 재해로 인정되는 한 보상하도록 하고 있는바, 「산업재해보상보험법」 제48조제1항의 규정은 동법상의 보험급여와 「근로기준법」의 재해보상 대상이 중복되는 경우에 한하여 적용되는 것이므로 「산업재해보상보험법」상 보험급여가 지급되지 아니하는 후유증상에 대하여는 「근로기준법」 제81조에 의하여 계속적인 요양보상을 받을 수 밖에 없으며, 「근로기준법」 제90조의 규정을 보더라도 그 업무상 재해에 대하여 산업재해보상보험으로 보상이 되지 아니하는 등 불충분한 경우에는 여전히 「근로기준법」상의 사용자는 그 불충분한 부분에 대하여 재해보상 책임을 면할 수 없다고 할 것이어서, 치료종결 후의 후유증상에 대하여 근로자가 산업재해보상보험에 의한 보험급여를 지급받지 못하는 경우에 사용자는 여전히 「근로기준법」 제81조의 규정에 의한 요양보상책임이 있다고 하겠습니다.
❍ 따라서, 이러한 경우는 「국민건강보험법」 제48조제1항제4호에 규정된 “다른 법령(근로기준법)에 의한 보상을 받게 되는 때”에 해당하여 「국민건강보험법」에 의한 보험급여 제한대상이 됩니다.
【법제처 법령해석례 : 법제처 06-0220, 2006.10.27.】